醫學教育之路 落實Team Care精神

兒童醫院院長 彭慶添

【經驗傳承】

記得十多年當時擔任兒科部主任，履次在晨會討論時，看見年輕醫師履犯相同的錯誤，總會在心裡想「要如何讓經驗豐富的醫師來教導及傳承經驗給年輕一輩的醫師？」，以減少這些不必要的錯誤。

傳統上，我們採取主治醫師責任制，一位住院醫師每個月跟隨一個主治醫師查房，這種制度的形成有其歷史背景和一定的優點，而且幾年來也訓練出許多傑出的人才。但它的缺點為：各階層住院醫師和主治醫師一樣都專注於自己照顧的病人，資深住院醫師對同一病房較年輕住院醫師的病人不完全瞭解，而無法傳承及分擔更多的責任，而由主治醫師直接一條鞭指導住院醫師，不論年資分擔相同的工作及責任，住院醫師較為被動，無法發揮各階層醫師教學相長的功能，也缺少領導統御的能力訓練，完成訓練離開醫院後，較難獨當一面，最嚴重的是，5、6、7年級的見實習醫師，沒有primary care的安排，僅作些雜事或根本就只有”見習 ”。

【資深醫師帶領資淺醫師】

在當時蔡院長(董事長)的竭力支持下，八十八年十月起，在楊義明教授的指導下，決定實施team care，將主治醫師、研究醫師、住院醫師、實習醫師、見習醫師分成四組，執行臨床、值班及教學工作，共同照護病患，同時教導及討論、學習。

每一小組有一位資深住院醫師為（R3、R2－中老師），帶領1~2位較資淺住院醫師（R1－小老師）、數位實習醫師（小小老師）和4、5位學生(5、6年級)，形成一個醫療團隊，由較資深各級醫師層層指導較資淺以至見實習醫師，並隨時接受主治醫師查房迴診，培養其領導能力。在主治醫師的指導下，資深住院醫師為小組領導人，不一定需要直接照顧病人，負責監督與指導資淺住院醫師及見實習醫師，雖然直接照顧病人的工作量減輕，但負的責任卻越重。見實習醫師被分配到實際以病人為主的照顧小組，有自己的患者，積極參與病患的診斷與醫療，直接照護病患（primary care），實際與住院醫師結為一個團隊，並值夜班，接受住院醫師及主治醫師的直接教導，越資深的醫師所負的醫療責任越重。

【煞費心思克服反彈聲浪】

在推動team care制度之初，不免遭遇到許多反彈的聲浪，其中最直接而明顯的便是值班的問題，由於每一小組皆按A、B、C、D的順序值班，故其成員的每一個人都面臨了每四天一次的值班，較以前隨機值班並且可以預約的方式僵化沒有彈性。然而，經由不斷地與科內同仁協商以及溝通、修正，終於取得大家的共識，大家終能體會犧牲一點點的不方便，所得到的經驗與收穫，卻是終生受用無窮。

【層層教學以達教學相長】

推行小組教學的主要目的是以分層教學與實地指導的方式來強化熟悉臨床診斷與處置的知識與技巧，以期使教學、臨床及研究合成一體。小組的成員有臨床指導老師（主治醫師）、高年住院醫師（leader）、低年住院及見實習醫師，臨床老師負責教學指導與監督，高年住院醫師也負起相當程度的教學指導與監督，低年住院醫師除了接受指導之外，也對見實習醫師提供指導，甚至intern可以指導clerk。指導老師必須以身作則，擔當角色仿同的模範（role model），如此，教學相長，互相效益，不但可以兼顧教學與服務，而且可以把教學發揮到最大效率，這個模式也提供輪流值班的日程，同時顧及到照顧與觀察病人的連續性。

臨床醫學必須由照顧病人的經驗中學習，就如學習航海必須到海上，學習打球必須上球場。為了達到有效率的臨床教育，除了學生的直接參與外，適當的臨床監督與教學，輔以適切的評估，依學生的能力與經驗，逐漸增加他們的責任性與獨立性，使得教學相長得以發揮。

【醫師須委身於終身學習】

我們都知道，教學與學習是息息相關的。楊義明教授說：「醫師必須委身於終生學習，而老師終其一生都是學生。」他認為，臨床老師必須是角色仿同的模範（role model）才能有成功的臨床教學，臨床老師的職業操守、對病人的尊重與關懷，對同儕的尊敬以及診治病人的方式，都是學生模仿的對象，對學生也有深遠的影響。臨床老師除了有學識、技巧與風範之外，更必須肯花時間並且有心投入教學，才有可能帶動真正的臨床教學。

【見實習醫師給予高度肯定】

當時根據曾經接受小組教學制度的見實習所發出的問卷調查顯示，大多數均給予高度的肯定，主要是：（1）在臨床知識與技巧的學習上有顯著的進步。（2）有制度、有人帶領，不至於無人教導。（3）加強見實習醫師自動的參與訓練做好準備，並且與團隊結合成共同體。

【與時俱遷  目前team care不夠solid】

兒童醫院於民國93年成立至今已六年，學校學生提早到醫院接受臨床教學，學生數大增，整個醫院對team care堅持度也不高；目前兒童醫院team care確實有點鬆散，我們應堅持再以穩健的腳步落實team care精神以培養優秀的年輕醫師，至少目前為止尚未有更好的方法訓練一個紮實的臨床醫師，我們應同心協力堅持下去。